Prognosis of Hospital Mortality in Patients With Acute Decompensation of Chronic Heart Failure

Please download to get full document.

View again

of 6
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Similar Documents
Information Report
Category:

Arts & Architecture

Published:

Views: 0 | Pages: 6

Extension: PDF | Download: 0

Share
Description
We assessed prognostic value of clinical-laboratory and instrumental parameters in 100 patients with acute decompensation of chronic heart failure (CHF) in relation to hospital mortality. Independent predictors of lethal outcome in patients with
Tags
Transcript
   Хроническая   сердечная   недостаточность 19 КАРДИОЛОГИЯ   (KARDIOLOGIIA), 2, 2013 Прогноз   больничной   летальности   у    больных   с   острой    декомпенсацией   хронической   сердечной   недостаточности   П . В . ЛАЗАРЕВ , Л . Г . АЛЕКСАНДРИЯ , А . А . ШАВАРОВ   ФГБОУ   ВПО   Российский   университет   дружбы   народов , 117292 Москва , ул . Вавилова , 61 Prognosis of Hospital Mortality in Patients With Acute Decompensation of Chronic Heart Failure P.V. LAZAREV, L.G. ALEXANDRIYA, A.A. SHAVAROV Russian University of Peoples Friendship, ul Vavilova 61, 117292 Moscow, Russia Выполнена   оценка   прогностического   значения   клинико - лабораторных   и   инструментальных   параметров   у  100 больных   с   острой   декомпенсацией   хронической   сердечной   недостаточности  ( ХСН ) в   отношении   больничной   летальности . Независимыми   предикторами   летального   исхода   у   больных   с   острой   декомпенсацией   ХСН   являлись   низкое   систолическое   артериальное   давление   при   поступлении  ( отношение   шансов  — ОШ  1,03 при  95% доверительном   интервале  — ДИ   от  1,01 до  1,05 для   снижения   на   каждый  1 мм   рт . ст .), повышение   содержания   мочевины  ( ОШ  1,29 при  95% ДИ   от  1,11 до  1,47 на   каждый   подъем   в  1 ммоль  /  л ), калия  ( ОШ  2,09 при  95% ДИ   от  1,08 до  4,38 на   каждый   подъем   в  1 ммоль  /  л ) и   креатинина  ( ОШ  1,01 при  95% ДИ   от  1,01 до  1,03 для   подъема   на   каждый  1 ммоль  /  л ), снижение   скорости   клубочковой   фильтрации  ( ОШ  1,29 при  95% ДИ   от  1,18 до  1,41 для   снижения   на   каждый  1 мл  /  мин  /1,73 м 2 ), дилатация   левого   желудочка  ( ОШ  9,53 при  95% ДИ   от  1,44 до  38,17;  р =0,043), легочная   гипертензия   по   данным   эхокардиографии  (  р =0,007), рубцовые   изменения   по   данным   электрокардиографии  ( ОШ  3,00 при  95% ДИ   от  1,00 до  10,58;  p =0,05), отсутствие   терапии   ацетилсалициловой   кислотой  ( ОШ  6,21 при  95% ДИ   от  1,62 до  22,73;  р =0,009) и   β - адреноблокаторами  ( ОШ  6,99 при  95% ДИ   от  1,39 до  14,49;  р =0,005) на   амбулаторном   этапе . Ключевые    слова :  декомпенсация    хронической   сердечной   недостаточности  , кардиоренальный   синдром  , аспирин  ,  β - адреноблокаторы . We assessed prognostic value of clinical-laboratory and instrumental parameters in 100 patients with acute decompensation of chronic heart failure (CHF) in relation to hospital mortality. Independent predictors of lethal outcome in patients with acute decompensation of CHF were low systolic arterial pressure at admission (odds ratio [OR] 1.03, 95% confidence interval [CI] 1.01 to 1.05 per each 1 mm Hg of blood pressure lowering), elevation of urea content (OR 1.29, 95%CI 1.11 to 1.47 per each 1 mmol/L of elevation), potassium (OR 2.09, 95%CI 1.08 to 4.38 per 1 mmol/L of elevation) and creatinine (OR 1.01, 95%CI 1.01 to 1.03 per 1 mmol/L of elevation), lowering of glomerular filtration rate (OR 1.29, 95%CI 1.18 to 1.41 per 1 ml/min/1,73 m 2 of lowering), left ventricular dilatation (OR 9.53, 95%CI 1.44 to 38.17;  р =0.043), pulmonary hypertension according to echocardiography data (  р =0.007), scarry changes according to electrocardiography data (OR 3.00, 95%CI 1.00 to 10.58;  p =0.05), lack of therapy with acetylsalicylic acid (OR 6.21, 95%CI 1.62 to 22.73;  р =0.009) and β -adrenoblockers (OR 6.99, 95%CI 1.39 to 14.49;  р =0,005) at ambulatory stage. Key words: decompensation of chronic heart failure; cardiorenal syndrome;  β -adrenoblockers.  Хроническая   сердечная   недостаточность  (  ХСН ) — одно   из   тяжелейших    сердечно - сосудистых    заболеваний , харак  - теризующееся   высокой   больничной   и   общей   смертнос - тью . Более   того , в   экономически   развитых    странах    ее   клиническое   значение   как    конечной   стадии   всех    кар -  диологических    заболеваний   возрастает   год   за   годом   по   мере   старения   населения . В   Российской   Федерации    ХСН   страдает  7% населения , в   том   числе    ХСН   терминальной   стадии  — 2,1% [1, 2]. Общая   смертность   больных     ХСН   в   несколько   раз   больше , чем   в   общей   популяции , при - чем   годичная   смертность   при   клинических    проявлениях    составляет  12% [3, 4]. По   статистике , в  49% случаев   при - чиной   госпитализаций    является    декомпенсация    ХСН , а    диагноз    ХСН    устанавливается  92% больным   в   период   госпитализаций  [5]. Больничная    летальность   среди   паци - ентов , госпитализированных    в   связи   с    декомпенсацией    ХСН , составляет   от  3,8  до  19% [6—9]. Целью    данного   исследования    являлась   оценка   прогностической   значи - мости   клинико -  лабораторных    и   инструментальных    пара - метров   в   отношении   неблагоприятного   исхода    у    больных    с   острой    декомпенсацией    ХСН . Материал   и   методы В   исследование   случай — контроль   были   включе - ны  100 пациентов   с    ХСН . Основную   группу    составили  50 пациентов , последовательно   поступивших    и    умер - ших    в   кардиологических    отделениях    ГКБ   № 64 с    января  2008 г . по   июнь  2011 г . Все   больные   были   госпитали - зированы   в   связи   с   острой    декомпенсацией    ХСН  III—IV функционального   класса  ( ФК  ) по   Нью - Йоркской   классификации ,  у    которых    в   качестве   причины   смерти   при   аутопсии   были   выявлены   признаки   застойной    ХСН . Группу    контроля   составили  50 пациентов , последова - тельно   поступивших    и    успешно   пролеченных    в   кардио -  логических    отделениях    больницы   в   июне — июле  2011 г .,  у    которых    в    диагнозе   при   поступлении   имелось    указание   на    ХСН  II—IV ФК  .  Другими   обязательными   критериями   включения   были   наличие   в   истории   болезни   анамнеза   и   результатов   как    минимум   одного   общеклинического   и   биохимического   анализов   крови . Критериями   исключе - ния   были   острый   коронарный   синдром , остановка   сер -  дца   и    угрожающие    жизни    желудочковые   тахиаритмии , а   также   концентрация   тропонина  T выше  0,04 нг / мл   или   фракции   МВ   креатинфосфокиназы   в   крови   выше  24 ед /  л . Были   изучены   клинико -  демографические   показа - тели   включенных    в   исследование   пациентов   и   при - © Коллектив   авторов , 2013 © Кардиология , 2013 Kardiologiia 2013; 2: 19—24   Хроническая   сердечная   недостаточность 20  КАРДИОЛОГИЯ   (KARDIOLOGIIA), 2, 2013 чины   поступления   в   стационар . Фиксировали   частоту    сердечных    сокращений , систолическое   артериальное    давление  ( САД ) и    диастолическое   артериальное    дав -  ление   при   поступлении , а   также   антропометрические    данные . Были   проанализированы    данные   медицинско - го   анамнеза , отношение   больных    к    курению , сведения   об   амбулаторном   приеме    лекарственных    препаратов , показатели   общего   и   биохимических    анализов   крови , а   также   коагулограммы . Проведена   сравнительная   оцен - ка   результатов   электрокардиограмм   и   эхокардиографии  ( ЭхоКГ ) в   обеих    группах  . Статистическую   обработку     данных    проводили   с   помощью   пакета   программ  SPSS Statistics 19.0. В   пер - вичном   анализе   числовые   параметры   основной   группы   и   группы   контроля   сравнивали   с   помощью   t  - крите - рия    для   независимых    выборок  . Категориальные  ( в   том   числе   ординарные ) параметры   исследовали   с   помощью   критерия   χ 2 . Некоторые   параметры   были   рассчитаны    лишь    для   отдельных     участников   исследования   по   при - чине   невыполнения   некоторым   больным   отдельных    обследований   или   отсутствия   соответствующих    записей   в   истории   болезни . С   помощью    логистического   регрес - сионного   анализа   вычисляли   отношения   шансов  ( ОШ ) наступления   неблагоприятного   исхода . При   невозмож  - ности   рассчитать    логистическую   регрессию    для   кате - гориальных    признаков  ( когда   в   одной   из   категорий   произошло  0 событий ), результат   считали   статистичес - ки   значимым   по   критерию   χ 2 . Параметры , показавшие   значимость   в   однофакторном   анализе , были   включены   в   многофакторный   анализ   с   корректировкой   с    учетом   ФК     ХСН , а   в   некоторых    случаях   — с    учетом    других    связанных    факторов . Числовые    данные   представлены   в   виде   среднего   значения   и   стандартного   отклонения  ( M  ± SD  ). Различия   между    группами   считали   статисти - чески   значимыми   при    p <0,05. Результаты Клинико -  демографическая   характеристика   боль - ных    в   исследуемых    группах    приведена   в   табл . 1. Обе   группы   были   сопоставимы   по   возрастному    и   половому    составу     участников . Средний   возраст   всех    включенных    пациентов   составил  73,1±10,4 года , 66%  женщины . Перед   корректировкой   по   классу     ХСН   прогностическим   фактором    у    больных    высту  - пало   наличие   инфаркта   миокарда  ( ИМ ) в   анамнезе  ( ОШ  2,67 при  95%  доверительном   интервале  —  ДИ   от  1,19  до  5,99;  p =0,017), которое   затем   потеряло   свое   значение  (  p =0,144). Низкое   исходное   САД   сохраняло   прогностическое   значение   после   заклю - чительного   скорректированного   анализа  ( ОШ  1,03 при  95%  ДИ   от  1,01  до  1,05  для   снижения   на   каждый  1 мм   рт . ст .;  p =0,009), при   том , что   среднее   САД   в   основной   группе   находилось   в   пределах    нормы , а   в   группе   контроля   было   повышенным . Высокий   индекс   массы   тела   в   однофакторном   анализе   также   имел   неблагоприятное   значение  ( ОШ  2,67 при  95%  ДИ   от  1,08  до  8,73  для    увеличения   на   каждый  1 кг / м 2 ;  p =0,017), но   после    учета   класса    ХСН   его    утратил  (  p =0,082). Таблица  1 . Клинико - демографическая   характеристика   больных   в   группах   сравнения Показатель Основная   группа  ( n =50) Группа   контроля  ( n =50) Пол :  мужской 18 (36)16 (32)   женский 32 (64)34 (68) Возраст , годы  74,8±10,271,3±10,5 Курение : в   анамнезе   в   настоящее   время 3 из  41 (7)2 из  41 (5)2 из  49 (4)6 из  49 (12) Индекс   массы   тела , кг / м 2  31,4±7,3 28,4±4,2 Ишемическая   болезнь   сердца 47 (94)43 (86) ИМ   в   анамнезе 32 (64)20 (40)*  ХСН  II ФК  —31 (62)* III ФК  43 (86)17 (34)* IV ФК  7 (14)2 (4)  Артериальная   гипертония 47 (94)47 (94) Сахарный    диабет  2- го   типа 11 (22)11 (22) ОНМК  / ТИА    в   анамнезе 8 (16)7 (14) Сопутствующая   патоло - гия ,  усугубляющая   тяжесть   состояния 34 (68)28 (56) ЧСС ,  уд / мин  90±1888±22 САД , мм   рт . ст .128±27 146±26**  ДАД , мм   рт . ст .78±14 84±17 Примечание . Здесь   и   в   табл . 2  данные   представлены   в   виде   абсолютного   числа   больных   (%), в   виде   M±SD.   Различия   статистически   значимы  (  p <0,05): * — по    данным    логистической   регрессии ; ** — после   корректировки   с    учетом   ФК     ХСН . ИМ  — инфаркт   миокарда ;  ХСН  — хроническая   сердечная   недостаточность ; ФК   — функциональный   класс ; ОНМК   — острое   нарушение   мозгового   кровообращения ; ТИА   — транзиторная   ишемическая   атака ; ЧСС  — частота   сердечных    сокращений ; САД  — систолическое   артериальное    давление ;  ДАД  —  диастолическое   артериальное    давление . Результаты   сравнения    лабораторных    показателей   крови   приведены   в   табл . 2. Целый   ряд   показателей   служили   прогностическим   фактором   неблагоприят - ного   исхода   в   однофакторном   анализе , но   впоследс - твии   теряли   прогностическую   ценность . В   то    же   время   группа   параметров , связанных    с   нарушением   функции   почек  , сохранила   прогностическую   ценность   и   после   окончательного   анализа , среди   них    повышенное   содер -  жание   мочевины  ( ОШ  1,29 при  95%  ДИ   от  1,11  до  1,47  для   повышения   на   каждый  1 ммоль /  л ;  p =0,001), калия  ( ОШ  2,09 при  95%  ДИ   от  1,08  до  4,38  для   повышения   на   каждый  1 ммоль /  л ;  p =0,041), креатинина  ( ОШ  1,01 при  95%  ДИ   от  1,01  до  1,03  для   повышения   на   каждый  1 ммоль /  л ;  p =0,010) и   сниженная   скорость   клубочковой   фильтрации  ( СКФ ) ( ОШ  1,29 при  95%  ДИ   от  1,18  до  1,41  для   снижения   на   каждый  1 мл / мин /1,73 м 2 ;  p =0,001). Прогностическое   значение   таких    параметров , как    гиперкалиемия , повышение   концентрации   мочевины   и   креатинина , а   также   снижение   СКФ , объясняет - ся   тесными   кардиоренальными   взаимоотношениями . У    многих    пациентов   с    ХСН   в   нашем   исследовании   имелся   кардиоренальный   синдром  II типа  ( хроничес - кая   почечная   недостаточность  —  ХПН , обусловленная    ХСН ).   Лазарев   П . В  . … Больничная    летальность    у    больных    с     декомпенсацией    ХСН 21 КАРДИОЛОГИЯ   (KARDIOLOGIIA), 2, 2013 Таблица  2.   Сравнительная   оценка   лабораторных   показателей   у   пациентов   исследуемых   групп Показатель Основная   группа  ( n =50) Группа   контроля  ( n =50) Гемоглобин , г /  л 119,6±23,9 127,5±19,8 Гематокрит , %0,37±0,07 0,39±0,06 Натрий , ммоль /  л 141,6±5,3 140,3±4,7 Гипонатриемия  (<135 ммоль /  л )7 (14%)7 (14%) С - реактивный   белок  , мг /  л  7,3±6,1 ( n =26)4,1±3,4* ( n =20) Общий   холестерин , ммоль /  л  3,75±1,48 ( n =50)4,81±1,24)** ( n =48)  Холестерин    ЛНП , ммоль /  л  2,38 (1,21—3,55) ( n =33)3,01 (2,00—4,02)** ( n =42)  Холестерин    ЛВП , ммоль /  л  0,98±0,53 ( n =41)1,18±0,37** (n=42) Триглицериды , ммоль /  л 1,22±0,88 ( n =47)1,45±0,69 ( n =45) Мочевина , ммоль /  л  15,7±7,0 7,6±2,8*** Калий , ммоль /  л  4,71±0,90 4,27±0,64*** Креатинин , мкмоль /  л  155,7±100,4 100,5±28,8*** СКФ   по  MDRD, мл / мин /1,73 м 2 42,4±19,3 56,1±15,3***  АлАТ , ед /  л 44,5±30,1 32,7±28,1  АсАТ , ед /  л 45,6±42,3 32,9±25,8 Мочевая   кислота , мкмоль /  л 646±257 ( n =14)384±152** ( n =15) Глюкоза   натощак  , ммоль /  л 7,2±4,3 6,0±1,1 Общий   белок  , г /  л 68,7±10,8 ( n =47)70,7±6,6 ( n =31)  Альбумин , г /  л  31,5±9,1 ( n =27)37,6±4,7** ( n =20) Протромбиновый   индекс , % 68,3±24,7 ( n =42)89,4±23,3** ( n =35) Фибриноген , мг /  дл  402±187 ( n =42)317±97 (220—414)** ( n =32) Примечание .   Различия   статистически   значимы  (  p <0,05): * — в   анализе   с   использованием   t  - критерия    для   независимых    выборок  ; ** — по    данным    логистической   регрессии ; *** — после   корректировки   с    учетом   ФК     ХСН .  ЛНП  —  липопротеиды   низкой   плотности ;  ЛВП  —  липопротеиды   высокой   плотности ; СКФ  — скорость   клубочковой   фильтрации ;  АлАТ  — аланинаминотрансфераза ;  АсАТ  — аспартатаминотрансфераза . Параметры   ЭхоКГ   представлены   в   табл . 3. Низкая   фракция   выброса  ( ФВ )  левого    желудочка  (  ЛЖ  ) в   одно - факторном   анализе   оказалась   надежным   прогности - ческим   фактором   больничной    летальности  ( ОШ  1,06 при  95%  ДИ   от  1,02  до  1,11  для   снижения   на   каждый  1%;  p =0,006), но   перестала   быть   предиктором   после   включения   в   модель   степени   тяжести    ХСН  (  р =0,149), как    и   некоторые    другие   параметры . Показателями , прогнозировавшими   исход   после   финальной   проверки , остались    дилатация    ЛЖ   ( ОШ  9,53 при  95%  ДИ   от  1,44  до  38,17;  р =0,043) и   наличие    легочной   гипертензии  —  ЛГ  (  р =0,007). Таблица  3. Сравнительная   оценка   эхокардиографических   показателей   у   больных   исследуемых   групп Показатель Основная   группа  ( n =50) Группа   контроля  ( n =50) ФВ , % 42,8±15,3 (27,5—58,1) 52,9±9,7 **  Аневризма    ЛЖ   6 из  28 (21)1 из  32 (3)*  Диастолическая    дисфункция    ЛЖ  7 из  28 (25)13 из  32 (41) Кальциноз   стенок    аорты  9 из  28 (32)0 из  32 (0)** Кальциноз   створок     АК   9 из  28 (32)3 из  32 (9)** Кальциноз   створок    МК   9 из  28 (32)1 из  32 (3)**  Аортальный   стеноз  5 из  28 (18)0 из  32 (0) Митральный   стеноз    умеренный 1 из  28 (4)2 из  32 (6)  Дилатация    левого   предсердия  25 из  28 (89)19 из  32 (59)**  Дилатация    ЛЖ   13 из  28 (46)3 из  32 (9)***  Дилатация   правого   предсердия 13 из  28 (46)15 из  32 (47)  Дилатация   правого    желудочка  13 из  28 (46)4 из  32 (13)**  Аортальная   регургитация  2- й   степени 4 из  28 (14)2 из  32 (6) Митральная   регургитация : 2- й   степени 5 из  28 (18)7 из  32 (22) 3- й   степени 5 из  28 (18)8 из  32 (25) 4- й   степени 1 из  28 (4)0 из  32 (0)  Легочная   регургитация : 2- й   степени 3 из  28 (11)0 из  32 (0) 3- й   степени 0 из  28 (0)1 из  32 (3) Трикуспидальная   регургитация : 2- й   степени 6 из  28 (21)8 из  32 (25)** 3- й   степени 8 из  28 (29)5 из  32 (16) 4- й   степени 5 из  28 (18)0 из  32 (0)  Легочная   гипертензия  2—3- й   степени  16 из  28 (58)6 из  32 (19)*** Гипертрофия    ЛЖ  17 из  28 (61)20 из  32 (63)  Жидкость   в   полости   перикарда  8 из  30 (27)1 из  32 (3)**  Жидкость   в   плевральной   полос - ти  4 из  28 (14)0 из  32 (0)** Примечание . Различия   статистически   значимы  (  p <0,05): * — в   анализе   с   использованием   критерия    χ  2  ; ** — по    данным    логистической   регрессии ; *** — после   корректировки   с    учетом   ФК     ХСН . ФВ  — фракция   выброса ;  ЛЖ   —  левый    желудочек  ;  АК   — аортальный   клапан ; МК   — митральный   клапан . Электрокардиографические   признаки   представлены   в   табл . 4.  Хотя   наличие   блокады   правой   ножки   пучка   Гиса    являлось   прогностическим   фактором   только   в   однофакторном   анализе  (  p =0,03; затем    p =0,94), такой   признак  , как    наличие   рубцовых    изменений   частично  ( на   границе   статистической   значимости ) сохранил   свое   прогностическое   значение   после   корректировки    ХСН   с    учетом   ФК   ( ОШ  3,00 при  95%  ДИ   от  1,00  до  10,58;  р =0,05).   Хроническая   сердечная   недостаточность 22  КАРДИОЛОГИЯ   (KARDIOLOGIIA), 2, 2013 Таблица  4. Сравнительная   оценка   электрокардиографических   показателей   у   больных   исследуемых   групп Показатель Основная   группа  ( n =50) Группа   конт - роля  ( n =50) Синусовый   ритм 29 (58)33 (66) Трепетание   предсердий 2 (4)1 (2) Фибрилляция   предсердий 19 (38)16 (32) Единичные   НЖЭС 2 (4)1 (2) Множественные   НЖЭС / пробеж  - ки   НЖТ 1 (2)0 (0) Единичные    ЖЭС 6 (12)4 (8) Частые    ЖЭС / пробежки    ЖТ 2 (4)0 (0) Полная   блокада    левой   ножки   пучка   Гиса 6 (12)4 (8) Полная   блокада   правой   ножки   пучка   Гиса  6 (12)2 (4)* Рубцовые   изменения #  38 (76)16 (33)** Гипертрофия    ЛЖ  ## 17 (34)21 (43) Примечание . Различия   статистически   значимы : * — по    данным    логистической   регрессии  (  p <0,05); ** — после   корректировки   с    учетом   класса    ХСН  (  p =0,05). НЖЭС  — наджелудочковая   экстрасистолия ; НЖТ  — наджелудочковая   тахикардия ;  ЖЭС  —  желудочковая   экстрасистолия ;  ЖТ  —  желудочковая   тахикардия ; #  — патологические   зубцы  Q или  QS в   ≥  2 отведениях    или   отсутствие   прогрессии   зубцов  R в   грудных    отведениях  ; ##  — индекс   Соколова —  Лайона   или   Корнельское   произведение . При   анализе   приверженности   больных    к     лекарственно - му     лечению   на   амбулаторном   этапе   после   коррекции   по   классу     ХСН    лишь   отсутствие   терапии   такими   препара - тами , как    ацетилсалициловая   кислота  —  АСК   ( ОШ  6,21 при  95  ДИ   от  1,62  до  22,73;  р =0,009) и   β - адреноблокаторы  ( ОШ  6,99 при  95  ДИ   от  1,39  до  14,49;  р =0,005) оставалось   неблагоприятным   прогностическим   фактором    у    больных    с    декомпенсацией    ХСН  ( табл . 5). Таблица  5.   Сравнительная   оценка   приверженности   к   лекарственной   терапии   у   пациентов   исследуемых   групп Показатель  Основная   группа  ( n =50) Группа   контроля  ( n =50) Нерегулярный   амбулаторный   прием    ЛС  8 из  41 (20)6 из  41 (15)*  АСК   8 из  37 (21) 18 из  42 (43)** *  Диуретики 17 из  37 (46)11 из  42 (26)  Антагонисты   альдостерона 6 из  37 (16)5 из  42 (12) Ингибиторы    АПФ  16 из  37 (43)28 из  42 (67)** β -  Адреноблокаторы  8 из  37 (22) 21 из  42 (50)*** Нитраты 2 из  37 (5)4 из  42 (10) Пероральные   гипогликемические    ЛС 5 из  37 (14)3 из  42 (7) Инсулин 2 из  37 (5)1 из  42 (2) Блокаторы   кальциевых    каналов  1 из  37 (3)7 из  42 (17)*  Дигоксин 6 из  37 (16)8 из  42 (19)  Амиодарон 1 из  37 (3)1 из  42 (2) Статины 1 из  37 (3)5 из  42 (12)  Другие    ЛС 9 из  37 (24)19 из  42 (45) Примечание . Различия   статистически   значимы  (  p <0,05): * — в   анализе   с   использованием   критерия    χ  2  ; ** — по    данным    логистической   регрессии ; *** — после   корректировки   с    учетом   ФК     ХСН .  ЛС  —  лекарственные   средства ;  АСК   — ацетилсалициловая   кислота ;  АПФ  — ангиотензинпревращающий   фермент . Обсуждение Согласно   статистическим    данным    демографические   характеристики    участников   исследования   соответствуют   общей   популяции : более  65% пациентов   с    ХСН   находятся   в   возрастной   группе   от  60  до  80  лет , а   число    женщин   в  2 раза   превышает   число   мужчин  [2, 10]. Несомненно , что   больные   с   более   высоким   ФК     ХСН    умирают   в   несколько   раз   чаще , чем    лица   с   меньшим   ФК  , в   связи   с   чем   при   многофактор - ном   анализе   проводилась   корректировка   по   классу     ХСН . Многие   авторы    указывают   на   неблагоприятный   про - гноз    у    больных    с    ХСН   и   низким   САД   при   поступлении  [6, 11], что   соответствует    данным   нашей   работы . Мы   также   выявили , что   наличие   ИМ   в   анамнезе   больных     увеличивает   риск    смерти   в   стационаре . Объективными   признаками   перенесенного   острого   коронарного   собы - тия   в   нашей   работе    являлись   ФВ    ЛЖ    по    данным   ЭхоКГ   и   электрокардиографические   признаки   рубцовых    изме - нений . В   то    же   время    лишь   последний   параметр   служил   прогностическим   фактором   исходов   в   многофакторном   анализе . Прогностическая   роль   ФВ    ЛЖ    снижается   при    учете   класса    ХСН   из - за   высокой   степени   корреляции   между    этими   признаками . В    литературе   имеется    достаточ - но   много   примеров , когда    у    больных    с    ХСН   и   сохранен - ной   систолической   функцией    ЛЖ    наблюдалась   меньшая   смертность , но   при   этом   различия   были   не   настолько   значимыми  [12—15], чтобы   их    можно   было   продемонс - трировать   в   небольших    выборках  . При   кардиоренальном   синдроме  II типа   патологичес - кие   изменения   в   сердечно - сосудистой   системе  ( в   первую   очередь   снижение   ФВ   и    ударного   объема   сердца ), а   также   активация   нейрогуморальных    и   провоспалительных    фак  - торов   приводят   к    последовательным   изменениям   в   почках    от   хронической   гипоперфузии    до   фиброза  [12].  ХПН   выяв -  ляется   в   среднем    у   25—30% госпитализируемых    пациентов   с    ХСН  [9, 17]. В   ряде   исследований   показано , что   повы - шение    уровня   креатинина   негативно   влияет   не   только   на    летальность , но   и   на   продолжительность   нахождения   в   стационаре , частоту    повторных    госпитализаций , причем   иногда    является   более   надежным   прогностическим   крите - рием , чем   собственно   степень   тяжести    ХСН  [6, 18—20]. Вне   зависимости   от   типа   наличие   кардиоренального   синдрома   служит   неблагоприятным   фактором   из - за   обратной   связи :  ХПН   приводит   к    задержке   натрия   и    жидкости , изменениям   концентрации   натрия   и   фосфора   в   крови , анемии , актива - ции   ренин - ангиотензин - альдостероновой   системы   и   повы - шению   нагрузки   на    ЛЖ  , что , несомненно , способствует    ухудшению   течения   заболевания   сердца  [21]. Что   касается   показателей    липидного   состава   крови , то   в   большинстве   работ , в   том   числе   в   нашей , именно   низ - кие    уровни   общего   холестерина , холестерина    липопро - теидов   низкой   и   высокой   плотности   в   большей   степени   служат   прогностическими   факторами   смерти  [6, 22—24]. Снижение   этих    показателей , как    и   гипоальбуминемия  [25], могут   отражать   нарушение   синтетической   функции   печени . Что   касается   показателей   свертывающей   системы , то   ранее   показано , что   в   крови   более   тяжелых    больных    наблю -  дается   гиперкоагуляция  [26, 27]. В   нашей   работе    у    больных    с    декомпенсацией    ХСН   отмечалась   тенденция   к    гипокоагу  -  ляции , что   может   быть   обусловлено    дисфункцией   печени .   Лазарев   П . В  . … Больничная    летальность    у    больных    с     декомпенсацией    ХСН 23 КАРДИОЛОГИЯ   (KARDIOLOGIIA), 2, 2013 Результаты   нашей   работы   подтвердили , что   β - адреноблокаторы   замедляют   прогрессирование    ХСН   и   снижают   риск    смерти   от   сердечно - сосудистых    забо -  леваний  [28—30]. Несмотря   на   потерю   статистической   значимости   в   заключительном   анализе , отсутствие   тера - пии   ингибиторами   ангиотензинпревращающего   фермен - та   также   играет   неблагоприятную   роль , однако   скорее   в    долгосрочной   перспективе , чем   в   краткосрочной  [31—33]. Эффективность    АСК    при    длительном    лечении   изоли - рованной    ХСН   полностью   не    доказана  [34], но   прием   малых     доз    АСК    в   нашем   исследовании   ассоциировался   с    улучшением   прогноза , так    как     у    большинства   пациентов   имелась   ишемическая   болезнь   сердца   и   около  50% из   них    перенесли   ИМ , а , следовательно , имели   абсолютные   показания   к    приему     АСК   [35]. Еще   одним   значимым   показателем   выступила    ЛГ , наличие   которой   также   связано   с   неблагоприятным   исхо -  дом . В   работе  J. Kjaergaard и   соавт . продемонстрирована   сходная   зависимость   в   отношении   внебольничной   смерт - ности  [36], а   в   исследовании  OPTIMIZE-HF предикто - ром   неблагоприятного   исхода   было   наличие   хронической   обструктивной   болезни    легких  , которая   также   сопровож  -  далась   повышением    давления   в    легочной   артерии  [6]. Сопоставимым   показателем   может    являться   трикуспи -  дальная   регургитация , но   она   сильнее   коррелирует   с   ФК     ХСН . Наличие   блокады   ПНПГ   также   может   отражать   степень    ЛГ   и    декомпенсацию   функции   правого    желудоч - ка  [37—39].  До   корректировки   по   ФК     ХСН   одним   из   предикто - ров   смерти    являлась   концентрация   мочевой   кислоты   в   крови , но   из - за   небольшого   числа   больных  ,  у    которых    ее   определяли , в   окончательном   анализе   статистическая   значимость   не   была   подтверждена . Считается , что   гипер -  урикемия  ( вне   зависимости   от   состояния   функции   почек    и   приема    диуретиков ) отражает   нарушение   окислитель - ных    процессов   и   степень   гиперинсулинемии , активацию   провоспалительных    реакций   и   нарушение   функции   кле - ток    сосудистой   стенки , а   ее   взаимосвязь   с   нарушением   фильтрационной   способности   почек    может   повысить   значение   мочевой   кислоты   как    прогностического   мар - кера  [40, 41]. Показано , что    уровни   мочевой   кислоты   в   сыворотке   коррелируют   с   активностью   циркулирующей   ксантиноксидазы , активность   которой    является   источни - ком   свободных    радикалов , которые   инициируют   клеточ - ный   апоптоз  [42]. В   работе  S.D. Anker и   соавт . предложено   использовать    уровень   мочевой   кислоты    для   оценки   клас - са    ХСН    у    больных   [43]. К    ограничениям   проведенного   исследования   можно   отнести   несоответствие   больных    в   группах    по   тяжести    ХСН  ( возникла   необходимость   в   корректировке   по    дан - ному    параметру  ) и   отсутствие   предварительной   подбор - ки   больных    в   контрольной   группе   по   возрасту    и   полу  . Корректировка   с    учетом   этих    параметров   не   потребова -  лась , так    как    они   значимо   не   различались   между    группа - ми . Кроме   того , недостатком   можно   считать   ретроспек  - тивный   характер   оценки   основной   группы . Заключение Независимыми   предикторами    летального   исхода    у    больных    с   острой    декомпенсацией   хронической   сердеч - ной   недостаточности    являлись   низкое   систолическое   артериальное    давление   при   поступлении , повышение    уровней   мочевины , креатинина   и   калия , снижение   ско - рости   клубочковой   фильтрации ,  увеличение   размеров    левого    желудочка ,  легочная   гипертензия , электрокардио - графические   признаки   рубцовых    изменений , отсутствие   тера - пии   ацетилсалициловой   кислотой   и   β - адреноблокаторами . Сведения   об   авторах : ФГБУ   ВПО   Российский   университет   дружбы   народов , Москва  Медицинский   факультет  Лазарев   П . В . - студент . Кафедра   факультетской   терапии Александрия   Л . Г . - к . м . н ., доцент . Шаваров   А . А . - к . м . н ., доцент .E-mail: shavarov@yahoo.com ЛИТЕРАТУРА 1.   Беленков   Ю  . Н  ., Фомин   И  . В  ., Мареев   В  . Ю  .   и    др . Первые   результаты   Российского   эпидемиологического   исследования   по    ХСН . Сердеч   недостат  2003;4:26—30.2.    Агеев   Ф  . Т  ., Беленков   Ю  . Н  ., Фомин   И  . В  . и    др . Распространенность   хронической   сердечной   недостаточности   в   Европейской   части   Российской   Федерации  —  данные   ЭПОХА  -  ХСН . Сердеч   недостат  2006;7:112—115.3.   Бадин   Ю  . В  ., Фомин   И  . В  .   Выживаемость   больных     ХСН   в   когортной   выборке   Нижегородской   области  (  данные  1998—2002 годов ). Всерос   конф   ОССН  « Сердечная   недостаточность , 2005» М  2005;31—32.4.    Агеев   Ф  . Т  .,  Даниелян   М  . О  ., Мареев   В  . Ю  . и    др . Больные   с   хронической   сердечной   недостаточностью   в   российской   амбулаторной   практике : особенности   контингента ,  диагностики   и    лечения  ( по   материалам   исследования   ЭПОХА  - О -  ХСН ). Сердеч   недостат  2004;5:4—7.5.  Cleland J.G., Swedberg K., Follath F  . et al. The Euro Heart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442—463.6.  Abraham W.T., Fonarow G.C., Albert N.M  . et al; OPTIMIZE-HF Investigators and Coordinators. Predictors of in-hospital mortality in patients hospitalized for heart failure: insights from the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF). J Am Coll Cardiol 2008;52:347—356.7. Clinical Quality Improvement Network Investigators Mortality risk and
Recommended
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x